Что может мотивировать врача? Как и в любой другой работе – «золотая середина» между материальным и моральным удовлетворением. Основа израильской медицины — во-первых, страховая медицина, во-вторых — хорошо мотивированный пациент. Только по рецепту он может купить лекарства за четверть цены, это средняя сумма компенсации, так как тарифы на разные препараты неодинаковые.

В Израиле есть четыре основных игрока на рынке медицинских услуг — организации, которые называются больничными кассами. Местный Минздрав не вмешивается в их внутреннюю политику, только распределяет ресурсы, врач не принимает напрямую деньги от пациентов (кроме частных приемов), а получает свой доход от страховой компании.

В Национальной службе здравоохранения Великобритании врач общей практики (General Practitioner, GP) играет центральную роль. За редким исключением GP — первый врач, к которому обращается пациент, часто для получения направления на проведение предварительных анализов или на прием к узкому специалисту. GP могут быть теми врачами, которые будут стоять «на передовой» — использовать телемедицину для связи с пациентами, отслеживать их истории болезни, следить за курсами лечения из своего личного кабинета.

Каждая система здравоохранения, которая заинтересована рационально использовать свои финансы, во главу угла ставит качество первичного звена, то есть поликлиническую сеть. В 60-80-е годы в США решили отдать преимущество врачам-специалистам, в результате показатели здоровья по стране не улучшились, а затраты значительно выросли, поэтому с конца 80-х годов американцы стали вкладывать деньги, повышать престиж и заработок врачей общей практики. В результате затраты уменьшились, а показатели здоровья повысились.

Более 70% медицинских проблем в израильской системе здравоохранения замыкается на враче общей практики, и не требует вмешательства узких специалистов. Всё это экономит время для пациента, деньги для страховой кассы и повышает самооценку врача. В поликлиниках, которые мы с партнером начали развивать более 20 лет назад в Израиле, есть узкие специалисты, но врач общей практики делает все, что требует быстрого решения. Например, врач общей практики, а не хирург, зашивает рану, и ставит вакцину от столбняка. Осмотр уха, вымывание серных пробок, некоторые анализы крови, общий анализ мочи тоже делает GP.

80% израильских врачей общей практики работают как независимые врачи, аналог российских ИП. Медицинская страховая касса заключает с ними договор, и оплачивает объем выполненных работ. Никто не ограничивает врача, что и как ему делать, так как он сам несет ответственность за свои ошибки. Врач не заинтересован терять пациентов, поэтому он должен соответствовать современным требованиям медицины и использовать преимущества телемедицины. Если на врача много жалоб, у него много врачебных ошибок или его услуги обходятся очень дорого страховой (например, он назначает много необоснованных и лишних исследований), касса вправе разорвать с ним договор.

Сама приставка «теле-» с греческого языка означает «вдали, далеко». Первый сеанс телемедицины был проведен Эйтховеном (нидерладский физиолог, нобелевский лауреат — прим.ред.) передачей ЭКГ по телефонному кабелю длинной в 1,5 км.

Многие понимают телемедицину как консультацию пациента на расстоянии, без телесного осмотра, или как получение и описание результатов исследований. Телемедицина гораздо более широкое понятие, чем общение «врач-врач» или «врач-пациент». Сейчас она связана с переработкой, хранением, доставкой медицинской информации всем участникам процесса диагностики и лечения по каждому конкретному пациенту. Смещается акцент в сторону изменения информационной среды, в которой работает врач. Эту тенденцию я вижу в четырех направлениях, с которыми у меня был опыт работы:

База данных всех пациентов в электронном виде. В 1996 в Израиле мы начинали работать в программе DOS, но и тогда уже не было никаких бумажных носителей, кроме рецептов и справок. Конечно же, выдавали и бумажные выписки, когда требовалось. В настоящее время даже рецепты можно высылать пациенту в электронном виде. Обмен электронными историями пациентов в Израиле может проводиться между больницами, между разными страховыми кассами, между врачами по всей стране. Например, если пациент скорой помощи попал в приемный покой или госпитализирован, то врач получает на компьютер его выписку со всеми рекомендациями. Если пациент не может посетить клинику, а ему требуется консультация, ее можно провести в режиме онлайн, и она будет оплачена страховой кассой.

База знаний врача. Это образовательные функции — всё то, что позволяет принять правильное врачебное решение: библиотека медицинской литературы, врачебные калькуляторы, клинические рекомендации, возможность проверить противопоказания и совместимость препаратов. Все встроено в электронную базу компьютера и значительно уменьшает процент врачебных ошибок.

Связь между врачом и пациентом. Например, пациент пишет вопрос в чат, врач, открывая утром компьютер, видит все вопросы. В течение трех дней он обязан на них ответить. Если не ответил, то должен объяснить, почему. Это вызывает определенные трудности, так как требует времени, а дополнительно пока не оплачивается, зато такой подход увеличивает лояльность пациента. Такой функционал есть у большинства больничных касс — страховые конкурируют между собой, поэтому стараются быть на одном уровне и давать похожие возможности.

Профилактика. Это снижение факторов риска и развития осложнений по заболеваниям, оценка текущего статуса здоровья и мотивация на здоровый образ жизни. В 70-е годы смертность от сердечных заболеваний в Финляндии была сопоставима с таковой в СССР. Программа первичной профилактики (снижение лишнего веса, курения, алкоголизма, гиподинамии) помогла снизить смертность в Финляндии от ССЗ на 70% с 1970 по 1995 годы. Многие страны ведут очень жесткий контроль по предотвращению осложнений сахарного диабета. Кроме того, что эти осложнения сокращают качество и продолжительность жизни, они еще и очень затратные. Поэтому врач должен с определенной периодичностью получать сообщения о том, какому пациенту, какое исследование нужно провести. И это тоже относится к телемедицине.

Оценкой текущего статуса здоровья пациента я занимался еще с конца 90-х, когда одна немецкая фирма дала нам с партнером на пробу запястный прибор для измерения артериального давления. Его можно было использовать как аппарат для суточного мониторинга. Все показатели с прибора, переносились в базу данных нашего компьютера, и сохранялись. В итоге, врачи из тестовой группы, в том числе и мы, дали производителю обратную связь, рассказывали про недочеты. Производители переписали инструкцию к гаджету. Думаю, наши отзывы также оказали влияние на выпуск следующей серии гаджетов.

В Израиле многие используют электронный отоскоп, картинку с которого (барабанной перепонки, горла, ротовой полости, зубов) можно сохранить в базе или послать на консультацию специалисту. Используют камеру для проверки глазного дна (это важное исследование при сахарном диабете) или электронный стетоскоп. Для пациентов с жалобами на перебои в работе сердца используются одноканальные приборы ЭКГ (event recorder — регистратор событий), которые достаточно просто приложить к груди во время перебоев, а врач уже расшифрует эти записи.

С мониторированием по Холтеру сейчас в России неоправданно сложная схема: «запишись, приди и надень, уйди, приди и сними, уйди, приди и получи заключение, уйди, приди и принеси заключение своему врачу, уйди». В Израиле прибор надевается врачом сразу же на первом приеме, на следующий день данные автоматически расшифровываются, а заключение с комментариями врача отдают пациенту.

К приложениям, фитнес-браслетам и другим приборам с функцией контроля за показателями здоровья отношусь положительно. Это персональный мониторинг параметров организма и за этим будущее. Большой плюс, что с помощью приложений можно предполагать нарушения сна у пациентов, в частности, спонтанное обструктивное апноэ сна — патологию, которая встречается достаточно широко, но мало диагностируется; это риск по внезапной смерти, аритмиям, гипертонии и ожирению.

На Западе медицина — это и заработок, и социальный статус — в этом у российских специалистов проблема. И это вина не врачей, а сложившейся системы отношений врачебного сообщества и вышестоящих структур.

Телемедицина может быть средством обретения определенной независимости врачей. Она даст возможность рекламы врача как «бренда», записи к нему на прием, возможности оплаты его труда. Конечно, возникнет множество трудностей, о которых мы пока не догадываемся. Но, только пытаясь сделать что-то самостоятельно, можно поднять собственный статус и увеличить доход.